| Titul 1 |
Jméno* |
|
|
|
|
| Příjmení* |
|
|
Titlul 2 |
|
|
| Instituce* |
|
| Adresa* |
|
| Telefon* |
|
Mobil* |
|
|
|
| E-mail* |
|
| |
| Jsem členem VŠTJ MEDICINA PRAHA* |
ANO
NE |
| |
|
| Ubytování v hotelu: Pátek 13.10. |
|
bez ubytování |
|
360,- Kč os/dvoulůžkový/noc |
|
330,- Kč os/trojlůžkový/noc |
|
300,- Kč os/čtyřlůžkový/noc |
| |
|
| Chci být ubytován/a s: |
|
| |
Registrační poplatek: 960,- Kč včetně DPH
(Pro členy VŠTJ MEDICINA PRAHA 360,- Kč včetně DPH) |
Celková cena:
|
Typ platby:
|
|
|
složenkou
|
|
|
převodem
(zaslat na bankovní účet č.:
51-1885120257/0100) |
Variabilní symbol platby 8
(doplňte poslední čtyřčíslí Vašeho rodného čísla)
Dávám tímto souhlas, aby údaje, které zde poskytuji, byly archivovány a použity pouze pro vnitřní informace společnosti JS Partner s.r.o. tak, aby mi tato společnost mohla zasílat své informace. V případě, že si nebudu přát dostávat nadále informace od společnosti JS Partner s.r.o., pak na základě mého písemného oznámení tato společnost vyškrtne moje jméno ze seznamu adresátů. |
| |
Položky označené * jsou povinné.
|
|
|
